ESTRATTO

Obiettivo:

Valutare gli effetti dell’agopuntura auricolare sull’intensità del dolore, il suo impatto sulle attività quotidiane, il sollievo fornito dall’intervento e la soglia del dolore nelle persone con disturbi muscolo-scheletrici della schiena.

Metodi:

Studio clinico randomizzato condotto con persone assegnate casualmente a tre gruppi: trattamento, placebo e controllo. Le valutazioni sono state eseguite utilizzando il Brief Pain Inventory e un algometro digitale prima (iniziale) e dopo (finale) il trattamento e dopo un periodo di follow-up di 15 giorni.

Risultati:

Il campione era di 110 persone. Si è verificata una diminuzione dell’intensità del dolore nel gruppo di trattamento e nel gruppo placebo, come evidenziato dal confronto tra la valutazione iniziale e finale (p<0,05), e nel gruppo di trattamento dal confronto tra la valutazione iniziale e quella di follow-up (p<0,05 ). È stato riscontrato un ridotto impatto del dolore sulle attività quotidiane nei gruppi di trattamento e placebo nel tempo (p<0,05). Alla valutazione finale, l’impatto del dolore era inferiore nel gruppo di trattamento (p<0,05). L’agopuntura auricolare non ha aumentato la soglia del dolore.

Conclusione:

L’agopuntura auricolare ha presentato effetti positivi riducendo l’intensità del dolore cronico e il suo impatto sulle attività quotidiane nelle persone con disturbi muscoloscheletrici della schiena. Registro brasiliano degli studi clinici: RBR-5X69X2

DESCRITTORI:

Dolore cronico; Dolore muscoloscheletrico; agopuntura, orecchio; riabilitazione; Infermieristica olistica; Terapie complementari

Effetti dell’agopuntura auricolare sul dolore cronico nelle persone con disturbi muscoloscheletrici della schiena: uno studio clinico randomizzato

L’INTRODUZIONE

Il mal di schiena, soprattutto nella regione cervicale e lombare, è una condizione comune nelle persone di età diverse e può portare a anni di disabilità¹. Tra le sue cause spiccano quelle legate a cattiva postura, stile di vita sedentario e patologie degenerative legate all’età². Questo tipo di dolore si manifesta solitamente in episodi sporadici e guarisce dopo una o quattro settimane, ma in alcuni casi il dolore persiste per oltre tre mesi, il che caratterizza la condizione come cronica³.

L’agopuntura auricolare (AA) è una risorsa terapeutica utilizzata da circa 2.500 anni per il trattamento di molte condizioni cliniche⁴, compreso il mal di schiena cronico, principalmente nella regione lombare⁵.

Secondo la medicina tradizionale cinese, gli stimoli nell’orecchio attivano canali energetici detti meridiani sul corpo per ripristinare e aumentare il flusso circolante di Qi (energia vitale) e Xue (sangue).⁶e, di conseguenza, promuovere il sollievo dal dolore. L’approccio clinico occidentale sostiene che i meccanismi d’azione dell’AA sono correlati al sistema nervoso neuroendocrino, immunitario e autonomo⁴, che insieme contribuiscono a minimizzare o eliminare il dolore.

Tuttavia, a causa della significativa eterogeneità nei protocolli clinici e dei difetti metodologici negli studi, come quelli osservati nei processi di randomizzazione, accecamento e determinazione della dimensione del campione, le attuali prove sull’uso dell’AA per il trattamento del dolore cronico rimangono limitate⁷. Non sono attualmente disponibili prove coerenti che descrivano gli effetti dell’AA in tutte le regioni posteriori. Dato questo panorama, l’obiettivo del presente studio era di valutare gli effetti dell’AA cinese sull’intensità del dolore cronico, il sollievo causato dall’intervento, l’impatto del dolore sulle attività quotidiane e la soglia del dolore nelle persone con disturbi muscolo-scheletrici della schiena.

METODO

TIPO DI STUDIO

Uno studio clinico randomizzato parallelo e cieco è stato condotto tra giugno 2015 e marzo 2016 in un’università pubblica nello stato di Minas Gerais, in Brasile.

La popolazione esaminata era di 535 persone che aspettavano il trattamento nella clinica di terapia fisica dell’istituto.

CRITERI DI SELEZIONE DEL CAMPIONE

Il criterio di screening era la presenza di mal di schiena, quindi inizialmente sono state escluse 149 persone. Per i restanti partecipanti sono stati presi in considerazione i seguenti criteri di inclusione: fascia di età dai 18 agli 80 anni; presenza di mal di schiena cronico da almeno tre mesi, di qualsiasi origine, con intensità uguale o superiore a 4 nella Scala di Valutazione Numerica⁸; e disponibilità del programma per partecipare alle sessioni di AA. I criteri di esclusione erano: presentare un’infezione, un’infiammazione o una ferita nell’orecchio; avere allergia al nastro metallico o microporoso utilizzato nelle sessioni; aver subito una precedente terapia energetica in qualsiasi momento nei tre mesi precedenti l’intervento; sottoporsi a qualsiasi trattamento di terapia fisica o assumere farmaci continui per alleviare il dolore; rifiutarsi di ricevere un trattamento auricolare con aghi; ed essere incinta. Sono stati inoltre applicati criteri di discontinuità dell’intervento: ricovero ospedaliero, assenza di due sedute consecutive e mancata presenza in clinica nei giorni previsti per le valutazioni.

INTERVENTO E RACCOLTA DATI

Il trattamento AA è stato effettuato con aghi auricolari semipermanenti sterilizzati e monouso (Complementar Agulhas®), con 0,20 x 1,5 millimetri. L’antisepsi dell’orecchio è stata eseguita in precedenza con batuffoli di cotone e una soluzione di alcol etilico al 70%. I punti terapeutici sono stati localizzati con un dispositivo di localizzazione Acu-Treat (DongBang®) e gli aghi sono stati inseriti e fissati con micropori.

Per definire il miglior piano terapeutico terapeutico è stato sviluppato un protocollo di intervento AA basato sulle raccomandazioni degli Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture⁹. Il protocollo ha informato lo stile dell’agopuntura (medicina tradizionale cinese); dettagli dell’agugliatura (numero di aghi, nomi o posizione dei punti utilizzati – se uni o bilaterali, profondità di inserimento, stimolazione dell’ago, tempo di ritenzione dell’ago e tipo di ago, inclusi diametro, lunghezza e produttore o materiale); regime di trattamento (numero, frequenza e durata delle sessioni); impostazione e contesto del trattamento, comprese le istruzioni per i medici e le informazioni e spiegazioni ai pazienti; background professionale; e una descrizione precisa del controllo o comparatore (placebo). Il protocollo è stato sottoposto a un processo di valutazione da parte di cinque agopuntori con più di dieci anni di esperienza nel settore.

I punti auricolari del gruppo di trattamento sono stati definiti in base al bilancio energetico secondo gli standard della medicina tradizionale cinese e applicati nel seguente ordine: Shenmen (TF4); rene (CO10); sistema nervoso simpatico (AH6a); punti di ripristino dell’equilibrio energetico, in corrispondenza di un organo e di un viscere; e vertebre cervicali (AH13), vertebre toraciche (AH11) e/o vertebre lombosacrale (AH9)¹⁰.

Il gruppo placebo ha ricevuto l’applicazione dell’Eye point (LO5)¹⁰. Questo punto, situato al centro del lobo dell’orecchio¹⁰, è distante dai punti applicati nel gruppo di trattamento e non ha alcuna relazione con il focus di osservazione del presente studio.

Entrambi i gruppi hanno partecipato a cinque sessioni di AA, che si sono svolte una volta alla settimana per un mese e mezzo, con alternanza di orecchi nelle sessioni successive. L’intera procedura è stata eseguita da un professionista specializzato in agopuntura, con più di tre anni di esperienza nel settore.

Le persone assegnate al gruppo di controllo non hanno ricevuto orientamento e non sono state sottoposte a nessun intervento durante il periodo di valutazione.

I partecipanti sono stati valutati prima della prima sessione AA (valutazione iniziale), una settimana dopo la quinta sessione (valutazione finale) e dopo un follow-up di 15 giorni (valutazione di follow-up) dagli stessi esaminatori formati. Sono state esaminate le seguenti variabili per determinare i profili sociodemografici e di dolore del campione: età, sesso, durata e tipo del dolore (costante o ricorrente), impatto del dolore sulle attività della vita quotidiana (mangiare, vestirsi e cura dell’igiene personale), sbalzi d’umore a causa del dolore (a livello depressivo o ansioso), cambiamenti emotivi (paura del movimento), resistenza fisica (stanchezza), impossibilità di praticare attività fisiche come conseguenza del dolore e principali cause del dolore.

L’intensità del dolore, considerata un risultato primario, è stata valutata utilizzando il Brief Pain Inventory (BPI)¹¹. L’impatto del dolore sulle attività quotidiane¹¹, il sollievo fornito dall’intervento¹¹, e la soglia del dolore misurata utilizzando l’algometria digitale è stata classificata come esiti secondari.

Il BPI¹¹, tradotto in portoghese, adattato alla cultura brasiliana¹²e con caratteristiche psicometriche adeguate¹³, permette di valutare la gravità del dolore e il livello del suo impatto sulle dimensioni comuni relative ai sentimenti e alle funzioni organiche utilizzando scale numeriche che vanno da 0 (nessun dolore/non interferisce) a 10 (dolore tanto grave/interferisce completamente). Inoltre, lo strumento include una domanda sull’uso di farmaci o metodi non farmacologici per alleviare il dolore e la percentuale di sollievo¹³. Il risultato è sotto forma di due punteggi finali relativi alla media dei quattro item che affrontano l’intensità del dolore (sottoscala 1) e la media dei sette item che si concentrano sull’impatto del dolore sulle attività quotidiane (sottoscala 2)¹³. Nel campione del presente studio, gli alfa di Cronbach erano 0,907 e 0,934 rispettivamente per le sottoscale 1 e 2, il che rivela una significativa consistenza interna dello strumento.

Un algoritmo digitale (Kratos®) è stato utilizzato per misurare la soglia del dolore quando veniva applicato uno stimolo meccanico. Durante la procedura, i pazienti giacevano su una barella in posizione prona. La valutazione ha seguito uno standard per punti cervicali (inserimento dei muscoli suboccipitali: nel trapezio inferiore, all’altezza della quinta e sesta vertebra cervicale), toracici (punto medio del muscolo trapezio inferiore, tra l’acromion e la settima vertebra cervicale : trapezio inferiore all’angolo inferiore della scapola e all’altezza dell’ottava vertebra toracica) e lombare (colonna iliaca posteriore superiore: muscolo paravertebrale, all’altezza della quarta e quinta vertebra lombare e muscolo gluteo all’eminenza della nervo sciatico) regioni¹⁴. La pressione di compressione è stata aumentata gradualmente ad una velocità di 1 chilogrammo al secondo. Quando la sensazione di pressione causata dall’algometro si è trasformata in dolore, i partecipanti hanno premuto un pulsante e l’esaminatore ha interrotto immediatamente lo stimolo. La media dei valori misurati per la regione dorsale è stata calcolata per l’analisi dei dati.

PRETEST E CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

È stato effettuato un pretest con 15 persone¹⁵valutare la fattibilità della proposta di intervento, verificare la pertinenza degli strumenti di valutazione e stimare la dimensione campionaria. Il protocollo di intervento è stato ritenuto adeguato dagli agopuntori che lo hanno valutato e non ha subito alterazioni durante il pretest. Sono state apportate modifiche allo strumento di valutazione finalizzato all’ottenimento dei profili socioeconomici e del dolore e alla valutazione della soglia del dolore dopo uno stimolo meccanico mediante un algoritmo digitale. Inoltre, l’applicazione degli strumenti di ricerca è stata standardizzata sotto forma di intervista con i partecipanti.

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito con i programmi GPower versione 3.1 e BioEstat versione 5.0. La potenza statistica, la dimensione media dell’effetto e il livello di significatività sono stati fissati rispettivamente a 90%, 0,5 e 5%. L’intensità media del dolore nelle 24 ore precedenti è stata definita come la variabile principale e il risultato del calcolo è stato di 30 persone per gruppo. Per evitare perdite di campione, questo calcolo è stato rettificato del 30%¹⁶. Di conseguenza, 110 persone che hanno soddisfatto i criteri di inclusione hanno costituito il campione di studio e 83 hanno completato le fasi dello studio, il che rappresenta una perdita di 27 (24,54%) persone.

I pazienti selezionati sono stati assegnati in modo casuale a tre rami di studio paralleli: gruppo di trattamento (n=37), gruppo placebo (n=36) e gruppo di controllo (n=37). La randomizzazione è stata effettuata in quattro blocchi, con circa 27 persone in ogni blocco, da un ricercatore che non ha partecipato allo studio come autore utilizzando il programma R versione 3.1.1. Ciascun numero della sequenza di randomizzazione è stato inserito all’interno di una busta opaca, che è stata sigillata e consegnata al terapeuta solo quando stava per essere eseguita la prima sessione.

L’accecamento è stato applicato ai ricercatori e allo statistico, che hanno ignorato in quale gruppo erano stati assegnati i partecipanti.

ANALISI E TRATTAMENTO DEI DATI

I dati raccolti sono stati inseriti in un foglio di calcolo di Microsoft Office Excel®, versione 2013, da due ricercatori indipendenti e la coerenza dei dati è stata verificata in seguito. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando i programmi SSPS versione 23.0 e BioEstat versione 5.0.

I dati sono stati trattati con l’analisi intention-to-treat attraverso la ripetizione dei valori dell’ultima valutazione, secondo le raccomandazioni del Consort¹⁷. Le variabili dei profili sociodemografici e del dolore sono state sottoposte ai test del chi-quadrato e di Kruskal-Wallis. Nella valutazione intergruppo è stato applicato il test di Kruskal-Wallis, seguito dal test di Student-Newman-Keuls quando necessario. La valutazione intragruppo è stata eseguita utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon. È stato adottato un livello di significatività del 5%.

ASPETTI ETICI

Il presente studio è stato approvato da un comitato etico della ricerca di cui alla relazione n. 1.041.266 del 2015 e ha seguito le raccomandazioni etiche del Consiglio Sanitario Nazionale brasiliano secondo la Risoluzione 466/12¹⁸. Alla fine dell’indagine, le persone nel gruppo placebo e nel gruppo di controllo erano state sottoposte allo stesso numero di sessioni di AA rispetto ai partecipanti al gruppo di trattamento.

RISULTATI

Le caratteristiche dei partecipanti erano omogenee, indicando che il processo di randomizzazione era adeguato. I pazienti reclutati da giugno 2015 a marzo 2016 erano per lo più donne tra i 40 ei 50 anni, che presentavano una prevalenza di dolore ricorrente per circa quattro anni. L’attività più colpita è stata vestirsi nei gruppi di trattamento e di controllo, mentre le persone nel gruppo placebo hanno riportato difficoltà simili per quanto riguarda vestirsi e fare la doccia. La maggior parte dei partecipanti ha dichiarato di essere ansiosa e si è lamentata di sentirsi stanca e di non essere in grado di praticare attività fisiche a causa della paura di muoversi. Queste persone sono state monitorate per un mese e mezzo, periodo che comprendeva le valutazioni e l’intervento.

 Il dolore interferisce con l’esecuzione delle attività quotidiane. Ancora una volta l’analisi intragruppo ha evidenziato un miglioramento di questo parametro dopo le sessioni (valutazione finale) nei gruppi di trattamento e placebo. Tuttavia, secondo l’analisi intergruppo condotta nello stesso periodo, l’impatto del dolore era significativamente inferiore nel gruppo di trattamento rispetto a quello placebo. Nella valutazione di follow-up si è registrato un leggero aumento di questo parametro nei gruppi di trattamento e placebo, con il primo che mostra la variazione più alta, indicando che la continuità del trattamento è decisiva per mantenere una mobilità adeguata.

DISCUSSIONE

Il presente studio ha dimostrato che l’AA basato sui principi della medicina tradizionale cinese ha prodotto effetti positivi sull’intensità e sul sollievo del mal di schiena cronico, diminuendo l’impatto di questa condizione sulle attività quotidiane. I principali meccanismi alla base di questi effetti riguardano 1) l’analgesia indotta dall’agopuntura; 2) l’attivazione di vie discendenti del sistema inibitorio del controllo del dolore; e 3) le aspettative dei pazienti riguardo al sollievo dal dolore, cioè l’effetto placebo^19)-(22.

L’analgesia indotta dall’agopuntura è, almeno in parte, mediata dagli aspetti sensoriali-discriminativi e affettivo-sociali del tatto che attivano la “teoria del cancello” per il controllo del dolore¹⁹. Secondo questo modello, la conduzione concomitante e rapida di informazioni spaziali discriminative attraverso fibre mieliniche di tipo Aβ supera le informazioni relative al dolore trasportate dalle fibre di tipo C, che non sono mielinizzate e forniscono una conduzione lenta. Inoltre, la conduzione attraverso fibre di tipo C può anche essere influenzata da aspetti emotivi e motivazionali legati alla procedura²⁰.

Un altro aspetto importante che deve essere sottolineato è il design implementato nel presente studio. L’esperimento ha incluso non solo un gruppo di persone che hanno ricevuto un trattamento regolare, ma anche un gruppo di controllo, i cui membri non hanno ricevuto alcun intervento, e un gruppo placebo, i cui partecipanti hanno ricevuto AA fittizie. Un’ulteriore caratteristica positiva delle presenti indagini è stata il suo significativo periodo di follow-up, che è durato 15 giorni e ha contribuito a discernere l’efficacia dell’intervento, in particolare tra il gruppo di trattamento e il gruppo placebo.

Questa standardizzazione rafforza i risultati, sebbene alcuni dei risultati possano essere attribuiti all’effetto placebo dell’AA, che è inerente alle aspettative dei pazienti riguardo alla terapia e modula la percezione del dolore²³. È noto che un tocco morbido è sufficiente per attivare i meccanocettori accoppiati a fibre mielinizzate di tipo C afferenti a conduzione lenta, con conseguente attivazione della corteccia insulare piuttosto che del sistema somatosensoriale, che porta a reazioni emotive e ormonali. Pertanto, è probabile che il gruppo placebo abbia attivato questa componente sensoriale/emotiva del controllo del dolore e abbia provato sollievo dal dolore. Un’altra prova che rafforza questa ipotesi, come discusso ulteriormente in questa sezione, è il fatto che la soglia del dolore non è cambiata tra i gruppi. Questa scoperta suggerisce che il principale comando per alleviare il dolore può avere origine direttamente nel sistema nervoso centrale e non attraverso l’attivazione delle terminazioni nervose sensoriali periferiche. Sebbene i ricercatori²⁴hanno riportato effetti significativi dell’AA reale e del placebo per il trattamento del dolore lombare, alcuni studi^5),(25concordano sul fatto che, nonostante gli effetti positivi mostrati dai pazienti trattati con l’intervento simulato, questi risultati sono meno significativi rispetto a quelli del gruppo di trattamento, che è stato osservato anche nella presente indagine.

Di conseguenza, l’intensità del dolore è diminuita nei gruppi di trattamento e placebo, come rivelato dal confronto delle valutazioni iniziali e finali. La procedura si è rivelata efficace e, sebbene il dolore sia leggermente aumentato nel gruppo di trattamento dopo il follow-up, non ha raggiunto il livello pre-sessione. L’AA ha comportato una riduzione del dolore dell’80% durante il periodo di intervento, che è sceso al 60% dopo 15 giorni. Da questi risultati, è possibile concludere che l’AA produce effetti positivi misurabili ad alto impatto sulla gestione del mal di schiena cronico. Un altro aspetto benefico che distingue l’AA dalle classiche strategie farmacologiche per il controllo del dolore è la relativa assenza di effetti collaterali. Inoltre, il dolore cronico nel sistema muscolo-scheletrico è solitamente refrattario ai più comuni antidolorifici²⁶, il che suggerisce che l’AA può diventare un trattamento di scelta per questa condizione.

Le valutazioni inter e intragruppo hanno rivelato che l’AA era efficace anche nel ridurre l’impatto del dolore sulle attività quotidiane nei gruppi di trattamento e placebo. Analogamente a quanto osservato per gli altri parametri, il risultato più significativo si è verificato nel gruppo di trattamento e gli effetti sono stati rilevati 15 giorni dopo l’ultima sessione di AA. Una investigazione²⁷in cui è stato applicato anche il BPI ha riportato un ridotto impatto del dolore sulle attività quotidiane dopo il trattamento con digitopressione dell’orecchio. Tuttavia, questo studio²⁸mancava un gruppo placebo o di controllo e un periodo di follow-up dopo l’ultima seduta, che pregiudicava l’identificazione del contributo dell’effetto placebo e della durata del potenziale beneficio della tecnica.

Come accennato in precedenza, l’AA non è stato soddisfacente per quanto riguarda la modifica della soglia del dolore nel presente studio. Gli autori ritengono che o il numero delle sedute non sia stato sufficiente ad aumentare questa variabile, oppure lo stimolo applicato con gli aghi nell’orecchio, lontano dalla regione interessata e di bassa intensità, non fosse in grado di influenzare i meccanismi di sensibilizzazione coinvolta nel dolore cronico. In accordo con questa ipotesi, un’indagine ha mostrato che associare la stimolazione elettrica con AA può rafforzare gli effetti di quest’ultimo e aumentare la soglia del dolore²⁸. Questo risultato può essere spiegato dal fatto che l’elettroagopuntura porta a variazioni più pronunciate dei potenziali di membrana, che innescano un rilascio aggiuntivo di diversi mediatori nel sistema nervoso centrale, inclusi gli oppioidi endogeni, sostanze note per svolgere un ruolo fondamentale nell’aumento della tolleranza a dolore.

L’applicazione di un intervento locale, come l’agopuntura sistemica, può anche essere efficace per ridurre la sensibilizzazione dei nocicettori periferici nel dolore cronico. In questo tipo di procedura, l’inserimento e la manipolazione degli aghi provocano una sensazione chiamata De Qi (intorpidimento, distensione, elettricità, calore, freddo, peso, irraggiamento)²⁹, che porta ad una maggiore partecipazione delle fibre Aδ e C a bassa conduzione, contemporaneamente alla conduzione rapida delle fibre Aβ^30)-(31. È stata segnalata una correlazione positiva tra la sensazione di intorpidimento, il dolore innescato dal De Qi , propagato da queste fibre nocicettive, e l’efficacia dell’analgesia indotta dall’agopuntura³². Pertanto, si ritiene che le tecniche applicate localmente possano essere più efficaci per diminuire la soglia del dolore rispetto agli interventi a lunga distanza, come l’AA.

In sintesi, il protocollo di trattamento stabilito nel presente studio ha mostrato risultati migliori nella diminuzione dell’intensità del dolore e dell’impatto del dolore sulle attività quotidiane e nell’aumento del sollievo dal dolore. Gli autori ritengono che alcuni risultati siano stati influenzati dalla risposta al placebo. Questo effetto è una parte intrinseca del potenziale umano di rispondere positivamente a un determinato trattamento e non può essere escluso. Invece di essere considerato come un pregiudizio metodologico, gli autori ritengono che dovrebbe essere visto come una parte importante del piano di trattamento poiché produce risultati benefici, riducendo la necessità di ulteriori interventi.

Il presente studio presentava alcune limitazioni. L’adozione di un’applicazione individualizzata dell’intervento basata sul bilancio energetico ostacola la replicabilità dello studio, nonostante l’osservazione di risultati promettenti. È possibile che l’applicazione di uno stimolo invasivo nei partecipanti al gruppo placebo abbia contribuito a rafforzare gli effetti registrati in questo gruppo. Degna di nota è la perdita di partecipanti al gruppo di controllo (oltre il 30%), che può essere attribuita a un lungo periodo di follow-up senza intervento, sebbene fosse assicurato il diritto a riceverlo dopo il follow-up. Infine, la differenza tra il numero di punti utilizzati nei gruppi di trattamento e quelli con placebo deve essere considerata un fattore di ostacolo, perché ha consentito ai partecipanti di rilevare differenze applicative nelle procedure di questi gruppi.

Per studi futuri, gli autori suggeriscono l’adozione di un uguale numero di punti auricolari in entrambi i gruppi di intervento e una maggiore intensità nella stimolazione AA, cioè un’associazione con l’elettrostimolazione, che può indurre cambiamenti clinici nella soglia del dolore ed estendere il potenziale benefici dell’AA stessa.

CONCLUSIONE

La AA basata sul modello cinese, eseguita con aghi semipermanenti 0,20 x 1,5 millimetri in cinque sedute settimanali con alternanza dell’orecchio nelle sedute successive, ha presentato effetti positivi sul dolore cronico in persone con disturbi muscolo-scheletrici della schiena. Il protocollo di trattamento stabilito è stato sufficiente per mostrare un miglioramento dei punteggi relativi all’intensità e al sollievo del dolore cronico e al suo impatto sulle attività quotidiane con significatività statistica.